Wniosek o dofinansowanie

zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016

                                                                                             

 

I. Dane wnioskodawcy:

1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………………………………………

2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………………………………………

3. Numer telefonu …………………………………………………….…………………………………………………

 

II. Dane osobowe ucznia

1. Imię i nazwisko ………….………………………………………………….………….………………………………

2. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………

3. Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016 ..………….……………

 

III. Dochód na osobę w rodzinie:

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

UWAGA!

Dochód na osobę dla uczniów klasy III wynosi: 574 zł netto.

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Wysokość dochodu netto w zł
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym):

 

IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym (pkt IV należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę kl. III 574 zł netto – proszę wstawić X przy wybranej pozycji):

 

Ubóstwo
Sieroctwo
Bezdomność
Bezrobocie
Niepełnosprawność
Długotrwała lub ciężka choroba
Przemoc
Potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności
Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych
Trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą
Trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego
Alkoholizm lub narkomania
Zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe

 

V. Uzasadnienie wniosku (pkt V należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny,
w której dochód przekracza na osobę w kl. III 574 zł netto, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie).

 

……………………………………………………………………………………………………….………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…….............................................................

 

VI. Zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (właściwe podkreślić i załączyć do wniosku):

1. Zaświadczenie dla osób zatrudnionych wystawione przez zakład pracy - sztuk …….,
2. Zaświadczenie o korzystaniu z zasiłku rodzinnego – sztuk .....
3. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego – sztuk .....
4. Zaświadczenia o korzystaniu z dodatku mieszkaniowego – sztuk .....
5. Dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów i świadczeń z funduszu alimentacyjnego - sztuk …….
6. Zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS lub odcinek renty, emerytury - sztuk …….,
7. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy dla osób bezrobotnych – sztuk ......
8. Zaświadczenie o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej – sztuk ……
9. Zaświadczenie o dochodach z gospodarstwa rolnego - sztuk …….

 

W uzasadnionych przypadkach, jeżeli nie jest możliwe uzyskanie zaświadczenia
o wysokości dochodów, można przedłożyć oświadczenie o wysokości dochodów (w takiej sytuacji należy wskazać przyczynę braku możliwości uzyskania zaświadczenia):

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................................................…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VII.  Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.

 

VIII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.

(Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz.926)

 

 

……………………………............                                                                     ……………………………..          Miejscowość, data                                                                               Podpis  wnioskodawcy

Instrukcja

 

1.   Wniosek należy złożyć w szkole podstawowej najpóźniej do dnia 7 września 2015 r.

 

2.   Pomoc finansową mogą otrzymać uczniowie klasy III szkoły podstawowej :

 

a)   z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kwoty 574 zł netto,

b)   nieobligatoryjnie z rodzin, w których dochód na osobę przekracza kwotę 574 zł netto, ale w rodzinie występuje:

-     ubóstwo,

-     sieroctwo,

-     bezdomność,

-     bezrobocie,

-     niepełnosprawność,

-     długotrwała lub ciężka choroba,

-     przemoc,

-     potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności,

-     bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych,

-     trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą,

-     trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego,

-     alkoholizm lub narkomania,

-     zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe.

 

3.   Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela:

 

 

4.   Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu.

 

a)   W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację
o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. - "Wyprawka szkolna”.

b)   W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników są zwracane rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu (np. przedstawiciela rady rodziców). Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu (np. rada rodziców), na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki.