Wniosek o dofinansowanie
zakupu podręczników na rok szkolny 2013/2014
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………………………………………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………………………………………
3. Numer telefonu …………………………………………………….…………………………………………………
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ………….………………………………………………….………….………………………………
2. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………
3. Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2013/2014 ..………….……………
III. Dochód na osobę w rodzinie:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
UWAGA!
Dochód na osobę dla uczniów klas II, III, V wynosi: 456zł netto, dla klasy I wynosi: 539zł netto.
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Data urodzenia
|
Stopień pokrewieństwa
|
Wysokość dochodu
netto w zł
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
|
8.
|
|
|
|
|
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
|
|
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym):
|
|
IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym (pkt IV należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 456 zł netto w kl.I 539 zł netto – proszę wstawić X przy wybranej pozycji):
Ubóstwo
|
|
Sieroctwo
|
|
Bezdomność
|
|
Bezrobocie
|
|
Niepełnosprawność
|
|
Długotrwała lub ciężka choroba
|
|
Przemoc
|
|
Potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności
|
|
Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych
|
|
Trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą
|
|
Trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego
|
|
Alkoholizm lub narkomania
|
|
Zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe
|
|
V. Uzasadnienie wniosku (pkt V należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny,
w której dochód przekracza na osobę 456zł netto, w kl. I 539 zł netto, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie).
……………………………………………………………………………………………………….………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…….............................................................
VI. Zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (właściwe podkreślić i załączyć do wniosku):
-
Zaświadczenie dla osób zatrudnionych wystawione przez zakład pracy - sztuk …….,
-
Zaświadczenie o korzystaniu z zasiłku rodzinnego – sztuk .....
-
Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego – sztuk .....
-
Zaświadczenia o korzystaniu z dodatku mieszkaniowego – sztuk .....
-
Dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów i świadczeń z funduszu alimentacyjnego - sztuk …….
-
Zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS lub odcinek renty, emerytury - sztuk …….,
-
Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy dla osób bezrobotnych – sztuk ......
-
Zaświadczenie o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej – sztuk ……
-
Zaświadczenie o dochodach z gospodarstwa rolnego - sztuk …….
W uzasadnionych przypadkach, jeżeli nie jest możliwe uzyskanie zaświadczenia
o wysokości dochodów, można przedłożyć oświadczenie o wysokości dochodów (w takiej sytuacji należy wskazać przyczynę braku możliwości uzyskania zaświadczenia):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................................................…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VII. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.
VIII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
(Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz.926)
……………………………............ …………………………….. Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy
Instrukcja
1. Wniosek należy złożyć w Szkole Podstawowej w Strzelewie najpóźniej do dnia 5 września 2013 r.
2. Pomoc finansową mogą otrzymać uczniowie klas I – III szkół podstawowych oraz klas III gimnazjum:
a) z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kwoty 456 zł netto uczniowie klas II, III, V, klasy I 539 zł netto.
b) nieobligatoryjnie z rodzin, w których dochód na osobę przekraczają kwotę wymienioną w pkt a, ale w rodzinie występuje:
- ubóstwo,
- sieroctwo,
- bezdomność,
- bezrobocie,
- niepełnosprawność,
- długotrwała lub ciężka choroba,
- przemoc,
- potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności,
- bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych,
- trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą,
- trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego,
- alkoholizm lub narkomania,
- zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe.
3. Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela:
Osoby uprawnione
|
Kwota dofinansowania
|
uczeń klasy I szkoły podstawowej
|
225 zł
|
uczeń klasy II szkoły podstawowej
|
225 zł
|
uczeń klasy III szkoły podstawowej
|
225 zł
|
uczeń klasy V szkoły podstawowej
|
325 zł
|
4. Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu.
a) W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację
o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. - "Wyprawka szkolna”.
b) W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników są zwracane rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu (np. przedstawiciela rady rodziców). Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu (np. rada rodziców), na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki.